Finantarea din Fondul National Unic de Asigurari Sociale de Sanatate a furnizorilor de servicii medicale din sistemul privat

„Cetatenii au dreptul la pensie, la concediu de maternitate platit, la asistenta medicala in unitatile sanitare de stat, la ajutor de somaj si la alte forme de asigurari sociale publice sau private, prevazute de lege.”

Constitutia Romaniei, art. 47. alin (2)

Ministerul Sanatatii a prezentat, astazi, Guvernului Romaniei o nota privind finantarea din Fondul National Unic de Asigurari Sociale de Sanatate a furnizorilor de servicii medicale din sistemul privat.

Documentul prezinta detalii privind situatia actuala a finantarii furnizorilor medicali, dar si informatii referitoare la noi masuri si principii care vor fi promovate de Ministerul Sanatatii pentru aplicarea politicilor de sanatate publica.

Conform documentului:

I. Situatia actuala

1. Finantarea din fonduri publice a furnizorilor privati de servicii de asistenta medicala primara si ambulatorie

Asistenta medicala primara este in totalitate asigurata de furnizori privati, prin medici de familie organizati in cabinete de medicina de familie, prin practica individuala a medicilor de familie sau prin diferite forme de asociere ale acestora.

Furnizorii din sistemul privat detin o pondere covarsitoare si in asigurarea asistentei medicale ambulatorii decontate prin sistemul de asigurari de sanatate, atat cea de specialitate cat si cea paraclinica (laboratoare de analize medicale / explorari imagistice / servicii imagistice (echografie, CT, RMN, etc). Singurii furnizori publici care pot deconta catre casele de asigurari de sanatate servicii de asistenta medicala ambulatorie au ramas unitatile spitalicesti, prin ambulatoriile integrate ale spitalelor.

2. Finantarea din fonduri publice a furnizorilor privati de servicii de asistenta medicala de urgenta

Sistemul de urgenta este singurul domeniu in care exista o delimitare bine reglementata intre sistemul public si sistemul privat, din punct de vedere al responsabilitatilor precum si al accesului la finantarea publica. Astfel, pe baza legislatiei actuale, sistemul privat are dreptul la decontarea din fondurile publice a serviciilor de urgenta la domiciliu si pentru transportul sanitar neasistat (segmentul fara impact strategic din cadrul sistemului integrat). O participare a sistemului privat inclusiv in segmentele cu impact strategic, cum este asistenta de urgenta pentru pacientii critici, a fost si este constant solicitata de firmele private, care au declansat inclusiv actiuni in justitie pentru a obtine acest deziderat. Disputa legala a fost transata fara nici un echivoc prin Decizia nr. 1300 din 13 octombrie 2009 a Curtii Constitutionale. Aceasta Decizie confirma constitutionalitatea art. 91, art. 94 si art. 95 din Legea nr. 95/2006, prin care unitatile medicale specializate autorizate din sistemul privat sunt excluse de la decontarea tuturor serviciilor de asistenta medicala de urgenta si transport medical asistat, cu exceptia consultatiilor la domiciliu pentru urgentele de gradul 2. În motivatia Deciziei, Curtea Constitutionala arata urmatoarele:

“In ceea ce priveste critica de neconstitutionalitate raportata la prevederile art. 45 din Constitutie, Curtea constata ca, potrivit acestui text de lege, libertatea economica, exercitata in conditiile legii, este garantata. Astfel, aceasta libertate nu este absoluta, legiuitorul fiind liber sa stabileasca limitele si conditiile desfasurarii acesteia, atat pentru a asigura o anumita disciplina economica, dar si in functie de situatiile specifice avute in vedere.

In situatia textelor de lege criticate, Curtea constata ca acestea nu impiedica persoanele interesate sa initieze si sa desfasoare o activitate comerciala prin asigurarea unor servicii medicale private de urgenta si nici nu creeaza discriminari intre persoane aflate in situatii identice. Singura limitare care poate fi pusa in discutie este doar aceea a imposibilitatii serviciilor private de urgenta de a incheia un contract cu casele de asigurari de sanatate in vederea decontarii asistentei medicale acordate. Curtea apreciaza insa ca, in acest caz, nu se poate vorbi de o veritabila restrangere a dreptului de a desfasura o activitate economica, de vreme ce aceasta libertate nu impune statului sustinerea ori decontarea serviciilor asigurate de comerciantii privati din bani publici, asa cum este Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate.”

3. Finantarea din fonduri publice a furnizorilor privati de servicii de asistenta medicala spitaliceasca

Dezvoltarea sistemului privat de servicii spitalicesti de sanatate a fost importanta in ultimii ani, dar, din pacate, ea s-a facut pe baza sustinerii cu fonduri din partea sistemului public de asigurari de sanatate. Spitalele private au beneficiat o buna perioada de timp chiar de mecanisme de finantare preferentiala, suma decontata pe caz rezolvat fiind negociabila si nu fixa, pe baza sistemului DRG, ca in cazul spitalelor pubice. De exemplu, din datele furnizate de CNAS, in anul 2009 un furnizor privat de servicii medicale din judetul Brasov a negociat si a primit pentru un caz rezolvat de cardiologie interventionala suma de 3600 lei, acelasi caz fiind decontat in sistemul DRG de catre casa de asigurari de sanatate, pentru o unitate publica de elita cum este Institutul de Boli Cardiovasculare Timisoara, cu doar 2620 lei.

Desi incepand cu anul 2011 a fost aplicat acelasi mecanism de decontare, pe baza sistemului DRG, si pentru spitalele private, sumele decontate din bugetul FNUASS catre spitalele private s-au mentinut la cote semnificative sau chiar au crescut. Astfel, in timp, suma decontata din bugetul Fondului National Unic de Asigurari de Sanatate – FNUASS catre spitalele private a crescut de la 150.703 mii lei in anul 2011, pana la 213.500 mii lei, in anul 2012. S-a ajuns astfel la situatii in care, spre exemplu, in judetul Brasov sa se deconteze in anul 2012 catre spitalele private 10% din totalul sumelor alocate pentru servicii medicale spitalicesti, iar in Oradea, un spital privat cu 87 de paturi infiintat in anul 2008 sa primeasca 17% din bugetul Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Oradea, care are 1007 paturi. În ultimul caz, infiintarea spitalului privat nu a condus la scaderea numarului de pacienti ai Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Oradea, care, dimpotriva, a crescut.

Pe de alta parte, este cunoscut ca pacientii care aleg sa se trateze in spitalele private trebuie sa achite in plus sume semnificative, care reprezinta diferenta dintre ceea ce deconteaza casele de asigurari de sanatate si tarifele aplicate de acestea.

Un simplu exemplu ne poate arata impactul financiar care trebuie suportat direct de catre cetateanul care acceseaza servicii de sanatate private: pentru o interventie operatorie de cezariana, un furnizor privat are tariful de 8800 lei in cazul in care prim-operatorul este profesor universitar si 6600 in cazul unui medic primar. Din acest tarif, sistemul de asigurari acopera doar 1400 de lei, ramanand ca diferenta de 7400 de lei, respectiv 5200 de lei sa fie suportat de catre familia pacientei.

Datorita acestor practici are loc o limitare drastica a accesibilitatii cetatenilor la actul medical practicat in aceste spitale si o discriminare pe criterii financiare a pacientilor care pot apela la serviciile acestora, in contradictie cu principiile sistemului social de asigurari de sanatate in baza carora a fost infiintat si functioneaza FNUASS.

În conditiile unei evolutii relativ liniare a fondurilor alocate sanatatii in ultimii ani, putem considera ca, odata cu cresterea sumelor decontate spitalelor private, s-a redus proportional finantarea spitalelor din sectorul public de servicii de sanatate. Mentinerea actualelor mecanisme va conduce la cresterea exponentiala, pe masura aparitiei de noi furnizori privati, a proportiei fondurilor pe care acestia le atrag din bugetul FNUASS, in detrimentul finantarii unitatilor publice, care asigura rezolvarea majoritatii cazurilor critice si complexe precum si a celorlalte interventii terapeutice pentru categoriile de populatie care nu-si pot permite platile suplimentare solicitate de furnizorii privati. În astfel de situatie limita, statul va fi obligat sa compenseze din ce in ce mai mult acest deficit de finantare cu fonduri suplimenatre de la bugetul de stat.

4. Efecte negative ale activitatii paralele a personalului medical in institutii publice si in cele private

Un numar important dintre medicii care profeseaza in serviciile publice au si cabinete private sau sunt angajati ai unor furnizori privati de servicii de sanatate. Sesizari numeroase primite din partea pacientilor reclama multe aspecte negative ale unor astfel de situatii, toate desfasurandu-se in defavoarea sistemului public si contribuind substantial la utilizarea ineficienta si, de cele mai multe ori, nejustificata, a fondurilor publice pentru sanatate. Astfel, majoritatea cabinetelor private, in care lucreaza aceiasi medici angajati in spitale, au contracte cu casele de asigurari de sanatate, ceea ce le da dreptul de a emite trimiteri pentru tratamente in spital, care sunt decontate de asigurarile publice de sanatate. Se genereaza astfel o cerere nu intotdeauna justificata de servicii spitalicesti, mult mai costisitoare pentru sistem.

Dubla calitate de angajat a personalului medical permite si exploatarea inversa a circuitului pacientilor: cei care se prezinta in serviciile publice (inclusiv la serviciile de ambulanta) sunt indrumati, sub diferite motivatii, sa se adreseze unitatilor private in care acelasi personal medical este angajat. Astfel, pe langa aspectul criticabil al racolarii pacientilor din serviciile publice in folosul unitatilor private, apar situatii in care un serviciu deja decontat de casa de asigurari pentru unitatea publica este platit inca o data de catre pacient, la cabinetul privat, sau chiar este decontat a doua oara catre asigurarile de sanatate daca furnizorul respectiv are contract cu casa de asigurari.

În acelasi timp, astfel de situatii trebuie analizate si din perspectiva unui potential conflict de interese intre calitatea simultana de angajat in sistemul privat si in cel public a unui cadru medical, in special daca acesta are si o functie de conducere. Sunt cunoscute in acest sens, de exemplu, situatii in care echipamentele unor sectii de imagistica medicala (aparate de radiologie, tomografie, RMN) sunt defecte si raman nereparate, in timp ce unitatea privata de imagistica la care lucreaza in paralel seful sectiei publice functioneaza din plin, deservind si pacientii care sunt redirectionati din sectia publica.

II. Complementaritate si nu concurenta intre sistemele public si cel privat

În conceptia Ministerului Sanatatii, deoarece unul din principiile fundamentale ale FNUASS este principiul solidaritatii, functia sociala pe care acesta o are pentru asigurarea echitabila a accesului la servicii medicale de baza pentru toate categoriile de populatie, nu se poate realiza in totalitate doar prin simpla aplicare a principiilor liberei concurente comerciale, care este bazata in primul rand pe maximizarea profitului furnizorilor. Dezbaterile intense intre sustinatorii si contestatarii ideii conform careia furnizorii de servicii de sanatate privati trebuie sa poata concura direct si nediscriminat cu cei publici pentru finantarea din bugetul FNUASS au fost clarificate net din punct de vedere juridic prin Decizia nr. 1300 din 13 octombrie 2009 a Curtii Constitutionale, citata mai sus.

În aceeasi ordine de idei trebuie mentionate rapoartele internationale care confirma ca sistemul public de sanatate este cel care asigura o echitate mai mare in furnizarea serviciilor decat sistemul privat, asa cum este raportul “Blind optimism” al confederatiei Oxfam International, o organizatie internationala care militeaza pentru reducerea inechitatilor si saraciei, raport accesibil pe pagina web www.oxfam.org/en/policy/bp125-blind-optimism.

O prudenta in acordarea accesului furnizorilor privati la fondurile publice de sanatate a fost recomandata si de consultantii Bancii Mondiale Francis Ruiz si Ruth Lopert, de la National Institute for Clinical Excelence – NICE din Marea Britanie, care au subliniat, in discutiile cu reprezentantii Ministerului Sanatatii, faptul ca experienta internationala a demonstrat, cel putin in domeniul sanatatii, ca entitatile private s-au dovedit administratori eficienti doar cand utilizeaza fondurile proprii, in timp ce performanta acestora in gestionarea resurselor financiare publice a fost chiar mai dezamagitoare decat cea a administratiei de stat.

Abordarea problematicii relatiei public-privat propusa de Ministerul Sanatatii porneste de la necesitatea sustinerii din fondurile publice, cu prioritate, a sistemului public, precum si a elementelor complementare acestuia din sistemul privat, precum si stimularea atragerii de resurse private in finantarea celorlalte activitati ale furnizorilor privati de sanatate.

III. Masuri si principii promovate de Ministerul Sanatatii pentru aplicarea politicilor de sanatate publica

În aceste conditii, incepand cu anul 2013, Ministerul Sanatatii propune o remodelare a mecanismelor de finantare si de distribuire a FNUASS, pe baza redefinirii prioritatilor strategice de sanatate publica, atat intre diferitele paliere ale asistentei de sanatate (primara, secundara si tertiara) cat si intre cele doua tipuri de furnizori publici si, respectiv, privati.

Astfel, Ministerul Sanatatii sustine cresterea sumelor alocate pentru asistenta primara (asigurata integral de furnizori privati) si pentru cea ambulatorie (asigurata majoritar de furnizori privati), care pot asigura rezolvarea unei parti importante dintre cazurile care sunt tratate astazi in spitale, cu costuri mult mai reduse si, in consecinta, cu o crestere a eficientei de utilizare fondurilor publice. Stimularea activitatii de asistenta medicala primara si ambulatorie, inclusiv prin introducerea de noi mecanisme suplimentare de finantare (plata pe rezultat) va conduce la o dezvoltare a interventiilor preventive si la o reducere a spitalizarilor nejustificate.

În paralel, sustinem o reechilibrare a decontarii serviciilor din asistenta spitaliceasca intre furnizorii publici si cei privati, in sensul in care sistemul spitalicesc privat trebuie sa beneficieze de finantare din fonduri publice doar in domeniile in care asistenta spitaliceasca publica este temporar sau permanent deficitara sau este nereprezentata pe plan judetean sau regional.

De asemenea, se are in vedere o stabilire diferentiata a tarifului pe caz ponderat decontat de casele de asigurari de sanatate pentru servicii spitalicesti, in functie de categoria in care se clasifica fiecare unitate.

O astfel de abordare va permite aplicarea politicilor publice ale Ministerului Sanatatii de consolidare a retelei regionale de spitale de urgenta, retea care cuprinde 53 de unitati spitalicesti pe plan national si care constituie nucleul strategic al sistemului spitalicesc din Romania. Aceste spitale sunt unitatile care asigura rezolvarea majoritatii cazurilor critice si complexe si trebuie sa reprezinte prioritati pentru sistemul de sanatate din punctul de vedere al finantarii din fonduri publice a serviciilor medicale, a investitiilor si a dotarilor materiale, precum si din punctul de vedere al asigurarii resurselor umane. Pentru asigurarea echilibrului financiar intre veniturile si costurile interventiilor medicale pentru acese 53 de unitati strategice spitalicesti, Ministerul Sanatatii va concentra resurse suplimentare prin programe de urgenta pentru activitati prioritare in domeniile terapiei intensive, a interventiilor terapeutice pentru cazurile de infarct miocardic acut, de trauma sau de accidente vasculare cerebrale ischemice acute, care vor asigura o crestere semnificativa a calitatii acestor servicii medicale, dar si a eficacitatii interventiilor in aceste patologii critice pentru viata pacientilor.

De asemenea, se are in vedere implementarea unor masuri de audit clinic pentru cazurile rezolvate in spitale si cresterea cazurilor rezolvate in spitalizarea de zi (tarif mediu ~400 RON) cu scaderea concomitenta a numarului de cazuri rezolvate prin spitalizarea continue (tarif pe caz ponderat national 1444 RON)

Implementarea acestor masuri asigura punerea in practica a principiilor care stau la baza sistemului de asigurari de sanatate, astfel:

a) Principiul egalitatii si al solidaritatii sociale.

Conform acestui principiu, cetatenii sanatosi, care au posibilitati financiare contribuie financiar pentru tratamentul celor bolnavi, urmand ca, atunci cand si acestia vor fi bolnavi si cu veniturile reduse, altii sa contribuie pentru acoperirea tratamentelor lor medicale. Finantand din FNUASS spitalele private, se reduc sansele celor cu venituri mici de a beneficia de servicii medicale de calitate. În Romania, 80% dintre cetateni au venituri mici, care nu le permit sa apeleze la servicii medicale private, iar doar 20% au veniturile necesare accesarii serviciilor medicale private. Ministerul Sanatatii trebuie sa implementeze masuri care sa poata sa raspunda la intrebarea: Pentru cine trebuie sa finantam servicii medicale de calitate, pentru cei 20% care pot apela la asistenta medicala spitaliceasca cu plata sau pentru cei care trebuie sustinuti financiar pentru ca fara acest ajutor sunt condamnati la moarte?

b) Principiul alocarii resurselor in functie de prioritati.

In conditiile de criza financiara limitarea la prioritati bine definite reprezinta o necesitate. Orice organizatie isi aloca resursele in raport de prioritati. In anul 2013, prioritatea nr 1 a Ministerului Sanatatii o reprezinta cresterea finantarii serviciilor publice de sanatate in scopul cresterii calitatii acestora si sporirii gradului de satisfactie declarata a pacientilor

c) Principiul echitatii.

Nu este echitabil ca din FNUASS, constituit din contributia tuturor cetatenilor, unii sa obtina profit, iar altii sa nu isi poata acoperii cheltuielile de functionare.

d) Principiul evitarii scenariului protestului si abandonului.

Sunt tot mai multi cei care nu mai apeleaza la serviciile medicale din sistemul public de sanatate, care il abandoneaza. Abandonul sistemului public de sanatate de catre tot mai multi cetateni este un prim pas. Pasul urmator este restrangerea finantarii sistemului public datorita imposibilitatii de achitare a obligatiilor de plata. De aici urmeaza un scenariu catastrofic, care poate duce in final la prabusirea si destructurarea sistemului public de sanatate. Experienta internationala arata ca tarile cu sistemele publice de sanatate puternice sunt si cele care asigura o foarte buna sanatate populatiei, in timp ce statele care se bazeaza in principal pe sistemul privat (cazul SUA este definitoriu) cheltuie enorm si au rezultate dezamagitoare pentru sanatatea populatiei. Daca pentru SUA inexistenta unui sistem public de sanatate cuprinzator si accesibil pentru toata populatia este o grava, importanta si foarte dezbatuta problema, pentru o tara ca Romania prabusirea sistemului public de sanatate ar fi echivalent cu un dezastru, nu atat pentru cei putini care au bani pentru asistenta medicala privata, cat pentru cei foarte multi care nu isi permit alternative la asistenta medicala publica.

Aceste masuri constituie, in conceptia noastra, un prim dar esential pas in revitalizarea sistemului public spitalicesc si, consecutiv, a intregului sistem public de sanatate din Romania.